CICLO MENSTRUAL
LAS CARACTERÍSTICAS DE UN SANGRADO MENSTRUAL NORMAL:
1. Volumen que no excede a los
80 cc en total.
2. Una duración promedio
5 - 7 días.
3. Ciclicidad estable:
variaciones estables en la mujer, pero con variaciones poblacionales
entre 21 -35.
SANGRADO UTERINO ANORMAL AGUDO, CRÓNICO E INTERMENSTRUAL
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SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA
FIGO
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- · Los sistemas de estadificación oncológica de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia son prácticos, universalmente aceptados y ayudan a los médicos e investigadores en la guía de la investigación, el tratamiento y el pronóstico de los cánceres ginecológicos.
- · Clasificación PALM-COEIN de las Causas del Sangrado Anormal desarrollada por el Grupo de Trastornos Menstruales de la FIGO.
- · El FMDG describió un sistema para la nomenclatura de síntomas en otras publicaciones que recomendaban nomenclaturas estandarizadas, así como el abandono de los términos menorragia, metrorragia y sangrado uterino disfuncional.
ETIOLOGÍA
Deacuerdo a estos previos esclarecimientos, y en cuanto a la definición,
clasificación y estadificación de la FIGO en nueve categorías básicas que se
ordenan con el acrónimo PALM – COEIN (pólipos, adenomiosis, leiomioma,
malignidad e hiperplasia, coagulopatía, trastornos ovulatorios, trastornos
endometriales, causas iatrogénicas y no clasificadas). Se tiene en cuenta los
componentes del grupo PALM que son afecciones discretas, medibles visualmente
con el uso de imágenes diagnósticas y de histopatología, mientras que el grupo
COEIN está relacionado con afecciones que no se definen por imagen o
histopatología.
En la siguiente imagen, tomada de
la publicación inicial artículo original, se describe el enfoque de la
clasificación PALM - COEIN
En general, los componentes del
grupo PALM son afecciones discretas (estructurales), medibles visualmente con
el uso de técnicas de imagen o de histopatología, mientras el grupo COEIN está
relacionado con afecciones que no se definen por imagen o histopatología (no
estructurales). Las categorías se diseñaron para facilitar el desarrollo actual
o subsecuente de sistemas de subclasificación La adenomiosis, los leiomiomas y
los pólipos endocervicales o endometriales frecuentemente pueden ser
asintomáticas y, por tanto, no contribuir con los síntomas de manifestación.
CAUSAS ESTRUCTURALES
PÓLIPOS UTERINOS CATEGORÍA
P:
Se incluyen pólipos endometriales y
endocervicales. Corresponden a proliferaciones epiteliales con diverso tejido
conectivo, glandular y fibromuscular. Pueden ser asintomáticos, generalmente
son benignos, aunque hay una minoría que pueden tener componentes atípicos o
ser malignos.
 Pólipos Uterinos:se pueden categorizar como presentes o
ausentes, definidos por uno o la combinación de ultrasonido y la imagen
histeroscópica con o sin histopatología. Aunque no existe una distinción
actual en relación con el tamaño o el número de pólipos, probablemente es
importante excluir el endometrio de apariencia polipoide de esta categoría,
ya que dicha apariencia puede ser una variante normal. La categoría P permite
el futuro desarrollo de una subclasificación para su uso clínico o en
investigación que podría incluir una combinación de variables, como las
dimensiones del pólipo, su localización, número, morfología e histología.
El ultrasonido transvaginal se
considera la primera línea para el diagnóstico, que puede complementarse con
Histerosonografía o Histeroscopia.
Tratamiento: resección
histeroscopica.
ADENOMIOSIS: CATEGORIA A:
 Es la
presencia de glándulas endometriales en la pare miometral, y puede
encontrarse de manera focal o extendida
La relación de la adenomiosis
con la génesis del sangrado uterino anormal no es clara. Mientras los
criterios para el diagnóstico de adenomiosis tradicionalmente se han basado
en la evaluación histopatológica de la profundidad del tejido “endometrial”
por debajo de la interfase endometrio-miometral de las muestras de
histerectomía
La adenomiosis se diagnostica
por imagen del útero la sonografía y la imagen de resonancia magnética.
LEIOMIOMAS CATEGORIA L:
La mayor parte de los leiomiomas
(fibroides) son asintomáticos y frecuentemente su presencia no es la causa de
queja de sangrado uterino anormal.
El sistema de clasificación
primario refleja sólo la presencia o ausencia de uno o más leiomiomas, como se
determina por evaluación sonográfica, sin importar la localización, el número y
el tamaño.
El sistema de clasificación
primario refleja sólo la presencia o ausencia de uno o más leiomiomas, como se
determina por evaluación sonográfica, sin importar la localización, el número y
el tamaño.
La raíz del sistema de
clasificación terciario es un diseño para los leiomiomas subendometriales o
submucosos.
Factores de riesgo relacionados:
menarquia temprana ≤ 10 años, paridad, alcohol, cafeína, obesidad, herencia,
raza afrodescendiente.
Manifestaciones clínicas:
abundante o sangrado menstrual prolongado, dolor a la palpación en pelvis,
dispareunia.
En cuanto a la clasificación;
cuando un mioma colinda o distorsiona el endometrio y la serosa, se categoriza
primero por la clasificación submucosa, luego por la localización subserosa.
El diagnostico se basa en el
examen pélvico, ecografía pélvica, Histeroscopia y la más eficaz la RMN.
Tratamiento médico o quirúrgico:
· Medico: anticonceptivos orales u
hormonas análogos de la GnRh
· Quirúrgico: miomectomía o
histerectomía.
Sistema de clasificación:
ENFERMEDADES MALIGNAS Y
PREMALIGNAS CATEGORÍA M:
La hiperplasia atípica y la
malignidad son importantes causas potenciales de o hallazgos relacionados con sangrado
uterino anormal. Este diagnóstico debe tomarse en consideracion en cualquier
mujer en edad reproductiva y especialmente en quienes puede haber factores
predisponentes, como obesidad o un antecedente de anovulación crónica. En
consecuencia, cuando la evaluación de una mujer en edad reproductiva con
sangrado uterino anormal identifica un proceso hiperplásico premaligno o
maligno, se clasificaría como categoría M4 y luego se subclasificaría por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) o el sistema.
CAUSAS NO ESTRUTURALES
COAGULOPATIA TRANSTORNOS SISTEMICOS DE LA HEMOSTASIA CATEGORIA C:
El término coagulopatía se utiliza para
englobar el espectro de trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden
causar sangrado uterino anormal. La información de alta calidad demuestra que
aproximadamente 13% de las mujeres con sangrado menstrual abundante tiene
trastornos sistémicos de la hemostasia bioquímicamente detectables, más a
menudo la enfermedad de von Willebrand. Alrededor de 90% de las pacientes con
estas anormalidades se incluyen en un grupo que puede identificarse por una
historia estructurada. Sin embargo, no está claro qué tan a menudo estas
anormalidades causan o contribuyen con el origen del sangrado uterino anormal y
qué tan frecuentemente son anormalidades bioquímicas asintomáticas o mínimamente
sintomáticas.
El diagnostico se podría
corroborar con: cuadro hemático y Screening para coagulopatías.
El tratamiento es de manejo
médico, tratando la coagulopatía de base.
TRASTORNOS OVULATORIOS (CATEGORÍA
O):
La disfunción ovulatoria puede
contribuir a la génesis del sangrado uterino anormal, que generalmente se
manifiesta en una combinación impredecible de tiempo de sangrado y una cantidad
variable de flujo, que en algunos casos resulta en sangrado menstrual
abundante. Algunas de estas manifestaciones se relacionan con la ausencia de
una producción cíclica y predecible de progesterona, pero en los años
reproductivos tardíos pueden ser consecuencia de eventos “fuera de la fase
lútea”. Aunque la mayor parte de los trastornos ovulatorios escapan a un origen
definido, muchos pueden verse como endocrinopatías (por ejemplo, síndrome de
ovario poliquístico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés mental,
obesidad, anorexia, pérdida de peso o ejercicio extremo, como el asociado con
el entrenamiento atlético profesional de alto rendimiento). En algunos casos,
el trastorno puede ser iatrogénico, causado por esteroides gonadales o
medicamentos que tienen efecto en el metabolismo de la dopamina, como la
fenotiazinas y los antidepresivos tricíclicos.
CAUSAS ENDOMETRIALES (CATEGORÍA
E):
1. Un trastorno primario de los mecanismos de
regulación local; que han demostrado deficiencias en la producción local de
vasoconstrictores como la endotelina-1 y la prostaglandina F2a y / o lisis
acelerada del coágulo en el endometrio debido a la producción excesiva de
activador del plasminógeno. La manifestación más frecuente es la Hemorragia Menstrual
Abundante.
Además se ha encontrado aumento
en la producción local de sustancias que promueven la vasodilatación, tales
como la prostaglandina E2 y prostaciclina.
2. Se debe a un trastorno primario de los
mecanismos de reparación endometrial, causados por infección o trauma,
anormalidades de la respuesta inflamatoria local o alteraciones en
vasculogénesis endometrial; en donde la manifestación más frecuente es la
Hemorragia Intermenstrual.
Tratamiento
IATROGÉNICO (CATEGORÍA I):
El sangrado endometrial a
destiempo que ocurre durante el uso de la terapia con esteroides gonadales
exógenos se denomina “sangrado de avanzada”, el principal componente de la
clasificación del sangrado uterino anormal de categoría I.
En esta categoría se incluyen las
mujeres que utilizan un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, que
frecuentemente experimentan sangrado de avanzada en los primeros seis meses de
la terapia. Cuando se piensa que el sangrado uterino anormal es secundario a
anticoagulantes, como la warfarina o la heparina, o a agentes sistémicos que
contribuyen a los trastornos de la ovulación, como los que interfieren con el
metabolismo de la dopamina, se categoriza como categoría C o categoría O,
respectivamente.
El sangrado endometrial no
programado que se produce en el uso de esteroides gonadales se llama “Sangrado
por disrupción” (“breakthrough bleeding (BTB)”) y constituyen la causa más
frecuente. Muchos de estos sangrados pueden deberse a disminución de niveles de
estrógenos/progestágenos por mal cumplimiento o uso irregular del medicamento,
o por el consumo concomitante de medicamentos como Rifampicina,
anticonvulsivantes o cigarrillo.
NO CLASIFICADOS (CATEGORIA N):
Existen algunas afecciones que
pueden o no contribuir al (o causar) sangrado uterino anormal en una mujer
porque se han definido en forma deficiente, se evaluaron en forma inadecuada o
son extremadamente raras como la endometritis crónica, malformaciones arteriovenosas
o la hipertrofia del miometrio, que no tienen claro su efecto en HUA. También
se incluyen entidades que surjan en el futuro.
DIAGNOSTICO
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